Schadeformulier

    Naam (verplicht)

    Voornaam (verplicht)

    Straat en nr. (verplicht)

    Gemeente (verplicht)

    Telefoon (verplicht)

    Uw email (verplicht)

    Betreft verzekering (verplicht)

    Polisnummer (verplicht)

    Datum schadegeval (verplicht)

    Tijdstip (verplicht)

    Plaats van het gebeuren

    Wat is er precies gebeurd?

    Omvang en omschrijving van de schade

    Identiteit tegenpartij

    Nr proces-verbaal

    Bijkomende vraag of informatie