Naam (verplicht)
Voornaam (verplicht)
Straat en nr. (verplicht)
Gemeente (verplicht)
Telefoon (verplicht)
Uw email (verplicht)
Betreft verzekering (verplicht)
autobrandfamilialehospitalisatieoverige
Polisnummer (verplicht)
Datum schadegeval (verplicht)
Tijdstip (verplicht)
Plaats van het gebeuren
Wat is er precies gebeurd?
Omvang en omschrijving van de schade
Identiteit tegenpartij
Nr proces-verbaal
Bijkomende vraag of informatie
